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Periférico Sur No. 8100
Tels.: (0133) 36 69 84 00
C.P. 45601 Tlaquepaque, Jalisco.

Grado a cursar:
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Estado civil:		Otro especifique
Fecha de nacimiento:	/ /	Lugar de nacimiento:
Domicilio, Calle y num., Colonia, Delegación, Ciudad y Edo., C.P.

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Domicilio, Calle y num., Colonia, Delegación, Ciudad y Edo., C.P.

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